Deklarasi Konflik Kepentingan

Isi formulir ini jika Anda menghadapi situasi yang berpotensi menimbulkan Konflik Kepentingan

Identitas Pejabat

Lengkapi identitas diri Anda sebagai pejabat yang mendeklarasikan.

Nama Lengkap*

NIP*

Instansi*

Unit Kerja*

Jenis Jabatan*

Jabatan*

Mengikuti Pendidikan / Materi Pengelolaan Konflik Kepentingan?

Pernah Belum Pernah

Sosialisasi Diklat (Struktural / PKP-PKA / PKN / TK 1 & 2 / Fungsional / Latsar)

Pernah Belum Pernah

Ditujukan Kepada (Atasan Pejabat)

Identitas atasan pejabat yang akan menangani deklarasi ini.

Nama Lengkap Atasan Pejabat*

NIP Atasan Pejabat*

Instansi*

Unit Kerja*

Jenis Jabatan*

Jabatan*

Penjelasan Sumber Konflik Kepentingan

Pilih sumber konflik yang Anda miliki dari daftar berikut:

Konflik Kepentingan tersebut dapat terjadi ketika Pejabat Pemerintahan dalam melaksanakan kewenangannya menghadapi pihak yang memiliki hubungan keluarga dan kerabat berupa pengambilan

Orang tua kandung/tiri/angkat

Konflik Kepentingan tersebut dapat terjadi ketika Pejabat Pemerintahan Tertentu dalam melaksanakan kewenangannya menghadapi pihak yang memiliki hubungan afiliasi berupa pengambilan keputusan dan/atau Tindakan oleh pejabat pemerintahan yang dihadapkan dengan pihak

Mantan atasan Mantan bawahan Teman sejawat dan/atau kantor sebelumnya

Konflik Kepentingan tersebut dapat terjadi ketika Pejabat Pemerintahan Tertentu dalam melaksanakan kewenangannya berhubungan dan/atau berbenturan dengan kepentingan pekerjaan di luar pekerjaan pokok yang dimiliki Pejabat Pemerintahan Tertentu berupa pengambilan Keputusan dan/atau Tindakan oleh Pejabat Pemerintahan Tertentu yang dihadapkan dengan adanya kepentingan pribadi terkait pekerjaan di luar pekerjaan pokok yang dimiliki Pejabat Pemerintahan Tertentu.

0 sumber konflik dipilih

Uraian Tambahan (opsional)

Kaitan dengan Keputusan/Tindakan

Uraikan kaitan antara sumber Konflik Kepentingan yang dimiliki dengan pengambilan Keputusan/Tindakan yang akan dilakukan.

Uraian Kaitan*

Pengendalian yang Disarankan (opsional)

Anda dapat menyarankan bentuk pengendalian Konflik Kepentingan kepada Atasan Pejabat. Kosongkan jika tidak ada saran.

Deklarasi Konflik Kepentingan

Catatan / Saran Tambahan

Total dipilih: 0 dari 5 item

Pernyataan Kebenaran Data

Saya menyatakan bahwa deklarasi Konflik Kepentingan yang saya sampaikan adalah benar sejauh pengetahuan saya, dan merupakan bentuk tanggung jawab saya untuk melakukan langkah pengelolaan sesuai peraturan pengelolaan Konflik Kepentingan.

Langkah 1 dari 5

Inspektorat Jenderal